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人身意外险中的医疗险适用补偿原则吗?

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人气:-发表时间:2021-07-09 13:23【

基本案情

江都区强祥建筑安装队在天安财险江都支公司处为黄某某投保团体人身意外伤害保险、团体意外伤害医疗保险,双方形成的保险合同关系合法有效。在保险期间内,黄某某发生保险条款约定的保险事故,按保单约定,天安财险江都支公司应向黄某某支付意外伤害保险金120000元(600000元×0.2)。团体意外伤害医疗保险计算为112653.31元(141316.64元-500元)×0.8,超过保险限额100000元部分不予赔偿,一审法院确定该项赔偿金额为100000元,两项共计220000元。

保险公司不服一审判决,认为医疗保险应适用补偿原则,黄某某在别处已获得部分赔偿,应当扣减该部分后按照保险合同约定比例再进行补偿赔偿。

法院裁判

二审法院经审理认为,关于本案意外伤害医疗保险是否适用补偿原则的问题。人身保险包括人寿保险、健康保险和意外伤害保险等,其中人寿保险不适用损失补偿规则,但健康保险和意外伤害保险中的医疗费用是可以量化的,具有财产性质,应当适用损失补偿原则。但商业保险合同的条款除受合同法的约束还应当受到保险法的约束,这点从《中国保险监督管理委员会关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》中亦可以看出,保险人与被保险人签订的保险合同条款中没有明确说明不赔的保险责任,保险公司应当赔偿,即损失补偿条款应当有明确约定,否则保险人应当予以赔付。天安财险江都支公司在本案二审中提交的新证据团体意外伤害医疗保险第五条第四项中明确约定了本合同的意外伤害医疗保险为医疗费用保险,适用补偿原则,保险人在扣除被保险人通过其他途径获得的医疗费用补偿后,剩余的医疗费用按合同约定给付医疗费用。故天安财险江都支公司在本案中应承担的意外伤害医疗保险赔偿金额为47274.9元,计算方式为:(黄某某实际支付的医疗费141316.64元-已获赔的赔偿款81723.01元-合同约定的免赔额500元)×合同约定的赔付比例80%。

综上可知,人身保险包括人寿保险、健康保险和意外伤害保险等,其中人寿保险不适用损失补偿规则,但健康保险和意外伤害保险中的医疗费用是可以量化的,具有财产性质,应当适用损失补偿原则。如果您也需要帮助,欢迎联系我们进行咨询。

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